Несросшийся апофиз что это

Персистирующий апофиз (Limbus vertebrae)

Limbus vertebrae (персистирующий апофиз) определяется как хорошо отграниченное образование костной плотности с четкими и ровными контурами у передневерхнего позвоночного угла тела позвонка.

Механизм формирования

Limbus vertebrae (персистирующий апофиз) окостеневает за счет самостоятельных ядер окостенения, появляющихся в возрасте 6-8 лет у девочек и 7-9 лет у мальчиков и синостозирующих с телом позвонка в 23-26 лет. При вклинении элементов диска (пульпозного ядра), между апофизом и телом позвонка через верхнюю замыкательную пластинку, апофиз не срастается с телом. По механизму формирования эта патология схожа с формированием узлов Шморля и ее не следует путать с переломами или инфекцией.

Диагностика

Limbus vertebrae (персистирующий апофиз) определяется в виде образования с четкими, ровными (склеротическими) контурами, треугольной формы, располагающийся в области передневерхнего угла тела позвонка; край тела позвонка с четким, ровным и гладким контуром.

Limbus vertebrae (персистирующий апофиз) передневерхнего угла чаще определяется в середине поясничного отдела позвоночника. Передненижний или задненижний персестирующие апофизы встречаются значительно реже. Иногда встречаются в грудном отделе позвоночника.

Для диагностики обычно достаточно рентгенографии, иногда дополняемой компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Ранее для подтверждения генеза использовалась контрастная дискография для визуализации внедрения элементов пульпозного ядра между апофизом и телом позвонка.

Источник

Лимбус позвонка

Лимбус позвонка — это смещенный апофиз позвонка.

Limbus vertebra возникает в результате проникновения пульпозного ядра межпозвонкового диска в поврежденную замыкательную пластинку и приводит к отделению треугольного костного фрагмента от края апофиза. Дефект в основном проявляется в переднем верхнем крае тела позвонка, но может быть выявлен и в нижнем углу и в заднем крае.
Интерес представленного наблюдения состоит в том, что, как правило, клинически Limbus vertebra никак не проявляется, однако иногда у пациентов возникает боль. Болевой синдром и обнаруженный при исследованиях костный фрагмент приводят к необходимости проведения дифференциальной диагностики с переломом. Хочется подчеркнуть, что отсутствие на МР-изображениях аномального сигнала от костного мозга, а именно повышение интенсивности сигнала в STIR и его снижение в Т1-ВИ, исключают возможность острого перелома.
При отсутствии клинической симптоматики Limbus vertebra не требует лечения, и прогноз благоприятный.

Рентгенологические находки.
Рентгенография.
На рентгенограммах в боковой проекции визуализируется скошенный передний верхний угол тела позвонка со смещенным костным фрагментом треугольной формы. Край фрагмента примерно соответствует размеру дефекта близлежащего позвонка.

МРТ
характерная МР-картина в виде костного фрагмента у передневерхнего края тела позвонка, пролабирование диска между фрагментом и телом позвонка и отсутствие признаков отека костного мозга позволяют установить диагноз Limbus vertebra (смещенный позвонковый апофиз).
На Т1-ВИ визуализируется дефект переднего верхнего угла тела позвонка и мелкий апофизарный фрагмент спереди от дефекта; субхондральные дегенеративные изменения позвонка.
На Т2-ВИ визуализируется гипоинтенсивный сигнал от пульпозного ядра межпозвонкового диска, проникающий под краевой дефект апофиза тела нижележащего диска позвонка.

Источник

Смещенный позвонковый апофиз

Пациент Н., 16 лет обратился на прием к ортопеду в консультативно-диагностический центр ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с жалобами на боль в спине. Травму в анамнезе отрицал, однако отметил, что боли в пояснице появились после того, как в лагере пришлось нести тяжелый рюкзак на большое расстояние.

Для выявления причины болевого синдрома пациент был направлен на рентгенографию и магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника.

Рис.1 — Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (прямая и боковая проекции)

На рентгенограмме в боковой проекции визуализируется скошенный передний верхний угол тела L4 позвонка со смещенным костным фрагментом треугольной формы. Край фрагмента примерно соответствует размеру дефекта близлежащего позвонка.

Рис.2 — Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.
а — Sag T1-ВИ,
б — Sag T2-ВИ,
в — Sag в ИП инверсия-восстановление (STIR)

МРТ поясничного отдела позвоночника была проведена на МР томографе Signa HDx 1.5 Tl с применением импульсных последовательностей Т1-, Т2- и STIR (инверсия восстановление) в трех проекциях: в сагиттальной, коронарной и аксиальной.

На МРТ были обнаружены: дефект переднего верхнего угла тела позвонка L4 и мелкий апофизарный фрагмент спереди от дефекта; субхондральные дегенеративные изменения L4 позвонка с проникновением пульпозного ядра межпозвонкового диска L3-L4 под краевой дефект апофиза тела L4 позвонка.

Таким образом, жалобы пациента и характерная МР-картина в виде наличия костного фрагмента у передне-вехнего края тела позвонка, пролабирование диска между фрагментом и телом позвонка и отсутствие признаков отека костного мозга позволили исключить краевой перелом тела позвонка и установить диагноз: Limbus vertebra (смещенный позвонковый апофиз).

Источник

Несросшийся апофиз что это

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Limbus vertebra (LV), краевой апофиз (КА), пульпозное ядро (ПЯ)
2. Синонимы:
• «Отделенный апофиз позвонка»
3. Определения:
• Анатомический вариант развития хрящевого апофиза тела позвонка:
о Внутрикостное проникновение вещества межпозвонкового диска на границе хрящевой части замыкательной пластинки с костным веществом тела позвонка

б) Визуализация limbus vertebra:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Небольшой кортикальный костный фрагмент, соответствующий размерам костного дефекта в области передне-верхнего края тела позвонка
• Локализация:
о Среднепоясничный отдел >> среднешейный отдел: О Передний край >> задний край
• Размеры:
о Небольшие (примерно 1-3 мм)
• Морфология:
о Небольшой неслившийся с основной массой тела позвонка костный фрагмент края тела позвонка:
— Поясничный LV: передне-верхний край >> задний край
— Шейный LV: передне-нижний край >> передне-верхний край

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Дети: рентгенонегативный дефект передне-верхнего угла тела позвонка:
— Сам фрагмент может быть невидим (не оссифицирован) о Взрослые: треугольный кортикальный костный фрагмент:
— По форме и размерам примерно соответствует форме и размерам донорского ложа тела позвонка

3. КТ при limbus vertebra:
• Костная КТ:
о Костный дефект тела позвонка, практически соответствующий размерам и форме кортикального фрагмента LV:
— Сам фрагмент и поверхность донорского ложа в подостром и отдаленном периоде обычно склерозированы
— У детей фрагмент может не визуализироваться (не оссифицирован)
о ± дегенеративные изменения позвоночника:
— Слегка выраженный кифоз
— Различная степень снижения высоты межпозвонковых дисков

4. МРТ при limbus vertebra:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, обычно располагающийся в толще волокон передних связок позвоночника:
— Фрагмент обычно достаточно мал, однако при внимательном изучении сагиттальных срезов его все же можно обнаружить
— ± слегка выраженный кифоз
— ± снижение высоты диска
о Несколько гипоинтенсивный отек костного мозга (в остром периоде) прилежащих участков тела позвонка
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, обычно располагающийся в толще волокон передних связок позвоночника
о Гиперинтенсивное в режиме Т2 вещество диска продолжается между фрагментами в тело позвонка:
— Протрузии диска у взрослых могут характеризоваться гипоинтенсивным сигналом вследствие дегидратации диска на фоне дегенеративных его изменений, однако интенсивность сигнала вещества диска между фрагментами обычно соответствует таковой остальной части диска
• STIR:
о Слегка гиперинтенсивный сигнал отека костного мозга (в свежих случаях) прилежащих участков тела позвонка
о Обычно изменения аналогичны таковым в режиме Т2

5. Несосудистые радиологические исследования:
• Дискография: введенный в диск контраст распространяется между фрагментами в тело позвонка, что подтверждает диагноз

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Обычно достаточно стандартной рентгенографии в боковой проекции
• Протокол исследования:
о Одна только рентгенография уже позволяет поставить диагноз
о МРТ (при необходимости) в свежих случаях помогает выявить отек костного мозга и признаки воспаления

(Слева) Рентгенограмма позвоночника в боковой проекции: типичный достаточно крупный кортикальный фрагмент передневерхнего края L5 позвонка.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: четко отграниченные костные фрагменты в области передне-верхнего края L4 и L5 — типичная картина несросшегося с телом позвонка апофиза (limbus vertebra). Наиболее часто такая картина наблюдается в области передне-верхнего угла какого-либо одного позвонка. В области нижнего и заднего угла тела позвонка подобные изменения встречаются реже. (Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: типичный limbus vertebra у L3 позвонка. Треугольной формы фрагмент точно соответствует форме костного дефекта в области передне-верхнего угла тела L3.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: типичные фрагменты limbus vertebra у L4 и L5 позвонков — менее часто встречающаяся картина по сравнению с LV на одном уровне. Обратите внимание на то, что форма фрагментов примерно соответствует форме костных дефектов передне-верхнего края позвонков. (Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: небольшой кортикальный фрагмент, форма которого соответствует форме дефекта передне-верхнего края L5 позвонка.
(Справа) Сочетание limbus vertebra с передней грыжей Шморля. На рентгенограмме виден небольшой кортикальный фрагмент, размеры которого меньше размеров дефекта тела позвонка, образованного отделением апофиза тела позвонка и крупной грыжей Шморля, сформировавшейся позади него.

в) Дифференциальная диагностика limbus vertebra:

1. Свежий перелом тела позвонка:
• LV нередко ошибочно интерпретируется как свежий перелом тела позвонка
• При свежем переломе прицельно ищите изменения трабекулярной структуры костной ткани позвонка и отек окружающих мягких тканей

2. Грыжа Шморля:
• Грыжа Шморля обычно образуется в более центральных отделах замыкательной пластинки тела позвонка, тогда как LV характеризуется периферическим расположением

3. Фрагмент переднего остеофита тела позвонка:
• Перелом остеофита тела позвонка может напоминать LV
• Нет соответствия формы и размеров фрагмента дефекту тела позвонка

4. Кальцифицированная грыжа диска:
• Локализация обычно не характерна для LV
• Нет соответствующего фрагменту дефекта тела позвонка

3. Течение заболевания и прогноз:
• После постановки диагноза каких-либо дополнительных диагностических процедур не требуется:
о Симптомы обычно исчезают в течение нескольких месяцев или лет
• LV y некоторых пациентов можеттрансформироваться в переднюю грыжу Шморля

4. Лечение:
• Консервативное лечение:
о Анальгетики
о Физиотерапия
о Ограничение физической активности в острый период
• Хирургическое лечение не показано

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• LV является следствием старой травмы, полученной в период созревания костной системы
• У пациентов с LV необходимо исключить другие, более значимые в клиническом отношении причины боли в спине

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.7.2019

Источник

Несросшийся апофиз что это

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника
2. Определения:
• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:
о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra
о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки
о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)

3. КТ при переломе апофизарного кольца:
• Костная КТ:
о Острое повреждение:
— ПЗАК: дугообразный или прямоугольный костный фрагмент, расположенный позади заднего края замыкательной пластинки
— Обычно хорошо видно «материнское» ложе фрагмента
— LV: изменения аналогичны ПЗАК, вентральная локализация, ± незначительно выраженный кифоз
о Несвежее или застарелое повреждение:
— Склероз фрагмента и краев материнского ложа
— Размеры дефекта обычно увеличены (особенно при LV)

4. МРТ при переломе апофизарного кольца:
• Т1-ВИ:
о Краевой дефект костного мозга тела позвонка с внедрением в дефект вещества межпозвонкового диска
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, связанный с окружающими связочными структурами
о Костный фрагмент при ПЗАК, окруженный шарпеевыми волокнами = на сагиттальных МР-изображениях имеет вид буквы «Y» или цифры «7»
• Т2-ВИ:
о Дефект замыкательной пластинки; гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска между фрагментом и телом позвонка
о Часто можно видеть снижение высоты межпозвонкового диска ± обезвоживание вещества диска:
— И то, и другое со временем усиливаются
о Усиление сигнала прилежащих участков костного мозга в свежих случаях
• STIR:
о АналогичныеТ2-ВИ изменения, признаки отека более выражены
• T2*GRE:
о Акцентуация склерозированных участков кости при застарелых повреждениях
• Т1-ВИ с КУ:
о Усиление сигнала костного мозга в области материнского ложа при свежих повреждениях

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК

6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях

7. Другие методы исследования:
• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме
• Протокол исследования:
о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция (старый перелом кольцевого апофиза поясничного позвонка): смещение и ремоделирование передне-нижнего апофиза L1 позвонка. Обратите внимание на интерпозицию вещества диска между фрагментом апофиза и основной массой тела позвонка.
(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.

в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:

1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:
• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков
• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца

2. Грыжа Шморля:
• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть
• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях

4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:
• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно
• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него
• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг

5. Грыжа межпозвонкового диска:
• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)

(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (свежий перелом кольцевого апофиза шейного позвонка) видны признаки отека костного мозга и отрыв передне-нижнего угла тела СЗ позвонка. Обратите также внимание на отек превертебральных мягких тканей, наблюдаемый при свежих повреждениях. Передняя продольная связка (ППС) интактна.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о LV: проникновение вещества пульпозного ядра между кольцевым апофизом и телом позвонка
о Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:
— Механизм, аналогичный LV
— Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза
• Генетика:
о Нередко наблюдается при болезни Шейерманна
• Сочетанная патология:
о Грыжи межпозвонковых дисков о Кифоз
• Эмбриональная анатомия:
о Верхняя и нижняя поверхности развивающихся тел позвонков образованы тонкими утолщающимися по периферии хрящевыми пластинками → краевой хрящевой гребень
о Энхондральная оссификация этого гребня начинается в возрасте 7-9 лет → формируется КА
о КА (на рентгенограммах, сагиттальных/фронтальныхтомограммах) определяются как небольшие треугольные фрагменты в области углов тела позвонка
о КА отделен от тела позвонка тонкой хрящевой прослойкой до момента слияния с ним в возрасте 18-20 лет → эта зона на границе межпозвонкового диска с телом позвонка до момента окончания оссификации является слабым местом
о Наиболее периферические волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются к КА, фиксируя диски к телам позвонков

2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:
• Модифицированная классификация Takata:
о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)
о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента
о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка
о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска
• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными

4. Микроскопия:
• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)
• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний

(Слева) КТ, сагиттальный срез (перелом заднего кольцевого апофиза шейного позвонка): небольшой костный фрагмент задненижнего края тела С6 позвонка с незначительным антелистезом С6. Этот небольшой костный фрагмент представляет собой задненижний кольцевой апофиз С6 позвонка (по сравнению с соседними уровнями в области задненижнего края тела С6 видно «пустое» материнское ложе фрагмента).
(Справа) Этот аксиальный КТ-срез (этот же пациент) подтверждает, что костный фрагмент тела С6 является смещенным кольцевым апофизом этого позвонка.

д) Клинические проявления:

1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В острых случаях (у подростков) боль в спине
• Внешний вид пациента:
о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины
о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта
• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:
о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:
— У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)
о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска
• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:
о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков

2. Демография:
• Возраст:
о Старший детский и подростковый возраст
• Пол:
о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)
• Эпидемиология:
о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)

3. Течение заболевания и прогноз:
• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):
о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации
• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит

4. Лечение перелома апофизарного кольца:
• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период
• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:
о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ
• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR

ж) Список использованной литературы:
1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013
2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013
3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011
4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008
5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006
6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003
7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002
8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998
9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998
10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019

Источник