Неоперабельный больной что значит
Неоперабельная опухоль головного мозга: современные подходы к лечению
Хирургическая операция – основной метод лечения больных с доброкачественными опухолями и один из наиболее эффективных способов борьбы с абсолютным большинством злокачественных новообразований, обнаруженных на ранних стадиях. Однако если патологический очаг находится в головном мозге, он может быть признан неоперабельным даже тогда, когда «ведет себя» неагрессивно, растет медленно и выявляется своевременно.
К неоперабельным опухолям головного мозга относят новообразования, удаление которых хирургическим путем связано с угрозой для жизни пациента, высоким риском его инвалидизации или резкого прогрессирования заболевания.
В том числе, такой диагноз может быть поставлен, если:
Чем больше из вышеперечисленных особенностей присуще конкретному новообразованию, тем выше вероятность, что в диагнозе может появиться фраза «неоперабельная опухоль головного мозга», которую человек нередко воспринимает, как приговор. Эти опасения нельзя назвать беспочвенными, ведь еще несколько десятилетий назад у такого пациента действительно было мало шансов победить болезнь или, хотя бы, замедлить ее развитие.
Причины неэффективности химиотерапевтического и лучевого лечения устаревшими методами
В связи с особой организацией и функциями центральной нервной системы, эффективность облучения опухоли мозга на традиционных радиотерапевтических установках была крайне низкой, равно как и польза от приема химиопрепаратов предыдущего поколения. Происходило это потому, что:
С появлением в арсенале нейроонкологов новых технологий, оборудования и препаратов ситуация кардинальным образом изменилась.
Современные подходы к лечению больных с неоперабельными опухолями головного мозга
Решить проблему с эффективным и безопасным лучевым лечением позволило внедрение в клиническую практику радиохирургических аппаратных комплексов Гамма-нож и Кибер-нож, систем TrueBeam и Triology с инновационными линейными ускорителями, томотерапевтических установок с многолепестковыми коллиматорами, а также открытие центров протонной терапии.
Выбор наиболее подходящего метода, аппарата и схемы лечения определяется с учетом особенностей технологии, опухоли и больного.
С помощью конформной лучевой терапии на установке TrueBeam STx можно быстро и эффективно разрушать неоперабельные новообразования большого размера и сложной формы
Современные препараты и схемы лечения и щадяще. Это дает возможность свести к минимуму вероятность и тяжесть побочных эффектов химиотерапии. Кроме того, в последнее время были синтезированы лекарства, способные успешно преодолевать гематоэнцефалический барьер.
Используемая технология дает надежду значительному числу пациентов с глубокорасположенными/труднодоступными опухолями головного мозга, которым было отказано в оперативном лечении, поскольку оно имело неоправданно высокий риск повреждения жизненно важных отделов головного мозга.
При этом также снижается риск инфицирования, не требуется длительного пребывания в стационаре (1 день по сравнению с 5-10 днями после открытой операции на головном мозге), уменьшается время восстановления, практически не требуется удаления волос и почти не остается рубцов.
Профессор K.Ashkan, нейрохирург клиники Харли Стрит, одной из наиболее авторитетных онкологических клиник Великобритании, подчеркнул, что: «Технология Visualase объединяет лазерную хирургию и робототехнику с использованием принципа «замочной скважины». Точность лазерной абляции обеспечивается МРТ-контролем в реальном времени и роботизированной системой управления ROSA. Гибкий катетер диаметром 1,65 мм и неглубокий костный фиксатор обеспечивают широкий хирургический доступ. Все это позволяет безопасно лечить опухоли головного мозга в местах, которые ранее считались недоступными. Минимально инвазивный характер вмешательства позволяет быстро восстановиться после терапии с минимальной продолжительностью пребывания в больнице. Visualase будет полезен пациентам с целым рядом неврологических и нейрохирургических расстройств, особенно с эпилепсией и опухолями головного мозга».
Таким образом, сегодня шанс на выход в ремиссию с сохранением качества жизни есть даже в самых тяжелых ситуациях – в том числе и у больных, ранее считавшихся безнадежными.
Немного о терминах и ошибочных выводах
У не имеющих медицинского образования пациентов или их родственников иногда возникают сомнения в необходимости удаления опухолевого узла с помощью радиохирургической установки. Связано это с тем, что во врачебном заключении не написано (и не может быть написано) «неоперабельный рак головного мозга», а идет речь об опухоли, новообразовании, очаге неопластического роста и др. Особенно много вопросов вызывает обоснованность облучения доброкачественной опухоли.
В данном случае людей вводят в заблуждение особенности медицинской терминологии. Нужно иметь в виду, что в тканях мозга нет клеток эпителия, которые способны переродиться и дать начало истинной раковой опухоли – карциноме. То есть, рака мозга как такового не существует. Но данное обстоятельство отнюдь не означает, что обнаруженный очаг безобиден. Напротив, высокозлокачественные опухоли мозга отличаются крайне агрессивным «поведением», хотя и не относятся к раковым.
Более того, в ряде случаев доброкачественные узлы могут доставлять не менее серьезные проблемы. Например, если они нарушают кровообращение, сдавливают центры нервной и нейрогуморальной регуляции.
Прогнозы
Эффективность лечения больных с неподлежащими удалению новообразованиями мозга зависит от ряда факторов, среди которых:
Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.
Как лечат больных неоперабельным раком в России
Ставить знак равенства между неоперабельным и неизлечимым раком нельзя. Опухоль может быть неоперабельной, но при этом излечимой, и наоборот, поскольку все зависит от конкретного диагноза.
Неоперабельно, но излечимо!
Заболевание, при котором опухоль неоперабельна, – не приговор. Лечение подбирается врачом-онкологом в зависимости от конкретного случая, поскольку в этом вопросе все очень индивидуально. Это может быть как лекарственная (таргетная), так и лучевая, и химиотерапия.
«Неоперабельный рак мы можем перевести в операбельный новыми современными лекарственными способами и прооперировать, – комментирует врач-онколог клиники «Медицина», член RUSSCO (профессиональное общество онкологов-химиотерапевтов – прим. ред.) Елена Жукова. – Решение о назначении тех или иных препаратов принимаются на междисциплинарном консилиуме, на котором присутствует химиотерапевт, лучевой терапевт, онколог и хирург».
Фото: GLOBAL LOOK press
По словам эксперта, больной может получить необходимые препараты либо в коммерческом онкологическом учреждении, либо у врача-онколога в онкологическом диспансере по месту жительства. Список лекарств, которые назначают пациентам с неоперабельным раком, на сегодняшний день довольно обширен. Среди современных онколог отметила препараты «Опдиво» (BRISTOL-MYERS SQUIBB HOLDINGS PHARMA, Пуэрто-Рико, ООО БРИСТОЛ-МАЙЕРС СКВИББ, Россия), «Кейтруда» (Merck&Co, США), а также такие отечественные лекарства как «Герцептин» (F.Hoffmann-La Roche, Швейцария) и «Овестин» ( «Шеринг-Плау Сентрал Ист АГ»‘ Россия).
«Больные с неоперабельным раком после поставленного диагноза на сегодняшний день живут долго – от года до 10-15 лет», – говорит Елена Жукова. «Сейчас это заболевание, которое переводится в разряд хронических, при этом пациенты не теряют качества жизни – работают и ведут активный образ жизни», – заявила эксперт.
По ее словам, в нашей стране сегодня представлены все методы лечения неоперабельного рака, которые применяются во всем мире. «Что в Германии, что в Израиле, что в России, пациент получит примерно одинаковое лечение. Все зависит от финансирования», – делится онколог.
«Например, в нашем центре мы проводим все виды химиотерапии, лучевую симптоматическую терапию, а также паллиативную терапию удаленных метастазов», – рассказала специалист. По ее словам, это может быть как радиохирургия за один сеанс, так и длительный курс так называемой фракционной хирургии, в зависимости от конкретного случая.
Фото: GLOBAL LOOK press
«На основании генетического профиля опухоли происходит индивидуальный подбор химиотерапевтических препаратов, которые действуют на данную конкретную опухоль», – говорит врач. Однако, по словам Елены Жуковой, как таковых щадящих методов лечения неоперабельного рака на сегодня нет. Но с учетом современных препаратов сопутствующей терапии, все побочные явления химиотерапии возможно свести к минимуму.
Когда больной неизлечим
Другое дело – опухоли, которые не поддаются радикальному излечению. В отношении неизлечимых больных существует так называемая паллиативная терапия. Право ее бесплатного получения регламентируется федеральным законодательством. Статья «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Однако с его реальной доступностью возникают проблемы.
В отношении паллиативной хирургии в России тоже есть сложности. По словам эксперта, в нашей стране не так много мест, где можно получить подобную грамотную помощь. «Паллиативная помощь онкобольным, в основном, проводится в России на базе государственных медучреждений», – подчеркнул он.
Фото: GLOBAL LOOK press
Термин паллиативная помощь означает подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, и их семей. Паллиативная помощь может быть реализована в разных формах: больнице, поликлинике и хосписе.
Для того чтобы попасть в хоспис, больному необходимо получить направление от районного онколога по месту жительства. Согласно закону, услуги хосписа являются бесплатными.
Неоперабельный больной что значит
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
2. Определение:
• Рак легких, при котором хирургическое вмешательство не приведет к улучшению показателей выживаемости: клинические стадии IIIB и IV
б) Лучевые признаки неоперабельности рака легкого:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Стадия поражения лимфатических узлов N3 или наличие отдаленных метастазов служат поводом для отказа от проведения хирургического вмешательства
2. Рентгенография:
о Солитарный узелок ( 3 см)
о Лимфаденопатия корня легкого и средостения на противоположной стороне:
— Утолщенные паратрахеальные полосы, патологические изменения аортолегочного окна, области бифуркации трахеи, расширение средостения
о Плевральный выпот
о Метастаз в костной ткани
3. КТ:
• КТ с контрастным усилением:
о Т4: инвазия структур средостения, тел позвонков, наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в другой доле первично пораженного легкого
о N3: прескаленные, надключичные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения или корня легкого на противоположной стороне размером > 1 см по короткой оси
о M1a: наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в контралатеральном легком, солидных метастазов в плевре или злокачественного плеврального выпота
о M1b: Отдаленный метастаз (метастазы)
— В надпочечниках (40%), в печени (30%), костях (20%), головном мозге (10%)
о Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии узелка или цитологического анализа плевральной жидкости
(а) У бывшего курильщика 73 лет с нарастающей одышкой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется расширение средостения и корней обоих легких, что соответствует лимфаденопатии.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование с дольчатым контуром размером 12 см вблизи корня правого легкого, лимфаденопатия средостения с противоположной стороны и злокачественный плевральный выпот справа.
Также были выявлены узелки в контралатеральном легком и метастаз в головном мозге, что соответствует клинической стадии IV (Т4, N3, М1b). 
(а) У женщины 45 лет с головной болью при МРТ на Т1ВИ с контрастным усилением в обоих полушариях головного мозга определяются множественные патологические образования (одно с кольцевидным контрастированием) с отеком по периферии и признаками оттеснения ткани головного мозга.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется объемное образование с дольчатым контуром размером 3 см.
Был выявлен неопределенный узелок в надпочечнике (не показан), который поданным биопсии является метастазом аденокарциномы легкого. Картина соответствует стадии IV (T1b, N0, M1b).
Была проведена химиолучевая терапия, однако пациентка прожила всего два месяца. 
(а) У мужчины 66 лет с кашлем при нативной КТ определяются обструкция левого верхнедолевого бронха объемным образованием размером 12 см и признаки инвазии средостения и плевры.
Сигареты в кармане пациента свидетельствуют о том, что он продолжает курить. При биопсии под контролем КТ был выявлен мелкоклеточный рак легкого.
(б) У мужчины 44 лет с плоскоклеточным раком при КТ сердца в нижней доле правого легкого визуализируется объемное образование, инвазирующее сердце, что соответствует нерезектабельному раку легких.
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Метод выбора для выявления метастазов за пределами грудной клетки и средостении с целью стадирования:
— 24% пациентов, которым предполагалось выполнять хирургическое вмешательство, было отказано в его проведении по результатам сканирования
— Характеризуется низкой чувствительностью при выявлении метастазов в головном мозге
о Используется для контроля эффективности терапии
5. МРТ:
• Метод выбора для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
о Метастазы в головном мозге: патологическое образование (образования) с кольцевидным контрастированием о Последовательности МРТ с химическим сдвигом могут использоваться для дифференцирования метастазов в надпочечниках и доброкачественных аденом:
— Отсутствие потери сигнала на Т1ВИ в противофазе указывает на наличие метастаза
— Чувствительность: 100%; специфичность: 81 %
• Используется для оценки вовлечения в опухолевый процесс миокарда, средостения, сосудов, плечевого сплетения или тел позвонков
6. Ультразвуковое исследование:
• Используется для наведения при торакоцентезе или биопсии
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о КТ с контрастным усилением представляет собой метод выбора для первичной оценки узелка и первичного стадирования о ПЭТ/КТ и МРТ являются оптимальными методами для выявления метастазов
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Аденокарцинома:
• Узелок, объемное образование солидное, частично солидное или с изменениями по типу «матового стекла»
• Контур спикулообразный, неровный или дольчатый
2. Плоскоклеточный рак:
• Объемное образование центральной локализации, часто с наличием полостей
3. Мелкоклеточный рак:
• Крупное объемное образование центральной локализации, инва-зирующее корень легкого и средостение и часто метастазирующее в лимфатические узлы
1. Основные особенности:
• Генетические:
о У лиц, не куривших на протяжении всей жизни, существует большая вероятность развития мутации в гене эпидермального фактора роста (EGFR):
— Высокая эффективность применения ингибиторов тирозин-киназы
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Применимо к стадированию НМРЛ, МРЛ и карциноиду бронха
3. Микроскопические особенности:
• Аденокарцинома:
о Муцинозная или немуцинозная с формированием желез; ацинарная или со стелющимся характером роста
• Плоскоклеточный рак:
о «Раковые жемчужины», межклеточные десмосомные мостики
• Мелкоклеточный рак:
о Мелкие клетки округлой формы, скудная цитоплазма, высокий уровень митотической активности
TNM классификация неоперабельного рака легкого 
Стадии неоперабельного рака легкого
д) Клинические аспекты неоперабельного рака легкого:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, одышка, гемофтиз
о Рецидивирующая пневмония
о Потеря веса
• Другие признаки:
о Боль вследствие инвазии грудной стенки
о Изменение психического состояния или припадки, обусловленные метастазами в головном мозге
о Синдром верхней полой вены
о Охриплость вследствие инвазии возвратного гортанного нерва
о Синдром Панкоста: нейропатическая боль в верхней конечности, птоз, миоз, энофтальм, ангидроз
о Паранеопластические синдромы, чаще при МРЛ
• Клинический профиль:
о Курящие или курившие лица составляют >85% пациентов
2. Демографические данные:
• Пол:
о М: Ж = 2:1
е) Диагностические аспекты. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Врач лучевой диагностики играет важную роль в выявлении потенциально не резектабельной опухоли
ж) Список литературы:
1. Betancourt-Cuellar SL et al: Pitfalls and limitations in non-small cell lung cancer staging. Semin Roentgenol. 50(3): 175-82, 2015
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.1.2019
Рак легких
Рак легкого – это злокачественная опухоль, источником которой являются клетки бронхиального и альвеолярного эпителия. Это опасное заболевание характеризуется неконтролируемым ростом клеток в тканях лёгкого, склонностью к метастазированию. При отсутствии лечения опухолевый процесс может распространиться за пределы легкого в близлежащие или отдаленные органы. В зависимости от характеристик опухолеобразующих клеток, основными типами рака легких являются мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ).
По данным ВОЗ эта болезнь занимает одну из лидирующих позиций неинфекционных заболеваний, ставших причиной смерти до 70 лет.
Классификация
По месту первичного очага классифицируют виды опухоли легкого.
Центральный рак локализирован в проксимальных (центральных) отделах бронхиального дерева. Первые признаки рака легких (симптомы), которые должны насторожить, в этом случае выражены ярко:
Фото 1 — Центральный рак правого нижнедолевого бронха (1) с обтурацией и метастазами (2) в бифуркационные лимфатические узлы
Периферический рак постепенно сформировывается в боковых отделах легких, медленно прорастая и ничем себя не обнаруживая. Данная опухоль легкого симптомы долгое время может не давать, они появляются при значительном местном распространении, вовлечении соседних органов и структур, прорастания бронхов. Диагностика рака легких этого типа локализации чаще всего возможна при профилактическом обследовании (рентгенографии или компьютерной томографии).
Фото 2 — Периферический рак (1) верхней доли правого легкого
Причины
Причиной рака легких, в подавляющем большинстве случаев (до 85%), становится долгосрочное табакокурение. В 10-15-процентной вероятностью заболевание проявляется у людей, которые не имеют этой вредной привычки. В этом случае можно отметить сочетание генетических факторов и воздействие радона, асбеста, вторичного табачного дыма или других форм загрязнения воздуха.
Диагностика
Онкология легких обычно выявляется при рентгенографическом исследовании грудной клетки и компьютерно-томографическом сканировании (КТ). Диагноз подтверждается биопсией, которая обычно выполняется при трахеобронхоскопии или под КТ контролем.
Профилактика
Профилактикой рака легкого является снижение влияния факторов риска:
Лечение
Лечение онкологии легких и отдаленные результаты зависят от типа рака, степени распространения (стадии), а также общего состояния здоровья человека. При немелкоклеточном раке легкого применяют:
Для мелкоклеточного рака легкого характерна лучшая чувствительность к медикаментозной и лучевой терапии.
Хирургический метод лечения рака легкого
— основной радикальный способ при 1-3 стадии болезни. Операции, выполняемые при данном заболевании классифицируются:
Фото 3 — Лобэктомия
Фото 4 — Пневмонэктомия
При лечении местнораспространенного злокачественного образования с переходом на главный бронх и лёгочную артерию, в тех случаях, где раньше единственным вариантом оперативного лечения являлась пневмонэктомия, сейчас возможно выполнение органосохранных операций. В этом случае иссекается пораженный участок главного бронха с последующим восстановлением непрерывности (бронхопластические и ангиопластические лобэктомии)
Фото 5 — Схема верхней бронхопластической лобэктомии
Лучевая терапия рака лёгкого
На сегодняшний день активное внедрение получают такие современные методы радиотерапии, как IMRT (радиационная терапия с возможностью изменения дозы излучения), 3Д конформная лучевая терапия (трехмерное компьютерное планирование избирательного облучения) стереотаксическая (точно сфокусированная) лучевая терапия. В проведении этих манипуляций, помимо онкологов, участвуют медицинские физики, врачи-радиологи, физики-дозиметристы и др. специалисты.
Химиотерапия
Планирование курса лечения немелкоклеточного рака лёгкого включает в себя использование фармакологических средств. Применяется в целях профилактики: адъювантная (вспомогательная), послеоперационная химиотерапия при 2-3 стадии заболевания и в терапевтическом курсе.
В зависимости от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и предполагаемой чувствительности к воздействию, разработаны различные схемы применения химиопрепаратов.
Таргетная терапия (англ. target – мишень, цель)
Отдельный вид фармакологического лечения, заключающийся в назначении препаратов-ингибиторов, действующих только на опухолевые клетки, в которых выделены различные нарушения, задерживающих или даже блокирующих дальнейший рост.
Существуют таргетные препараты, для назначения которых не требуется выявление каких-либо нарушений в опухолевых клетках. К ним относятся бевацизумаб (ингибитор VEGF), ниволюмаб и пембролизумаб (анти PDL1 антитела).
Прогноз жизни
Прогноз онкологии легких при НМРЛ включает симптоматику, размер опухоли (> 3 см), неплоскоклеточный гистологический вариант, степень распространения (стадию), метастазирование в лимфаузлы и сосудистую инвазию. Неоперабельность заболевания, выраженная клиника и потеря веса более, чем на 10% — дают более низкие результаты. Прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого включают в себя статус состояния, пол, стадию заболевания и вовлеченность центральной нервной системы или печени во время диагностики.
Для немелкоклеточного рака легкого прогноз жизни, при полной хирургической резекции стадии IA (ранняя стадия заболевания) — 70% пятилетняя выживаемость.