Неокклюзирующий тромбоз что это

Почему опасно не лечить тромбоз?

Мы расскажем как долго можно откладывать лечение тромбоза?

Что будет, если у вас нашли тромб в нижних конечностях, но вы с этим ничего не будете делать и просто начнете ждать, когда он рассосется самостоятельно? Ответ на этот вопрос знают наши специалисты.

Тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких вен

Правильное питание при варикозе

Правильное питание при варикозе Мы расскажем как правильно питаться при варикозе. Варикозное расширение вен – серьезное заболевание периферических сосудов, при котором венозная.

Последствия образования тромба

Благополучный исход событий предусматривает, что тромб рассасывается самостоятельно, а варикозное расширенных вен остается. При этом оставшуюся варикозно расширенную вену можно безболезненно удалить и все будет хорошо.

Если же тромб ныряет в глубокую вену, то происходит не только тромбофлебит поверхностных вен, но и тромбоз глубоких вен, который несет за собой ряд негативных последствий:

Если наблюдается тромбофлебит поверхностных вен острой формы, можно заметить жесткое красное, уплотнение под кожей самой кожей, оно чувствительное к прикосновениям. Когда затронута глубокая вена, нога может болеть и опухнуть. Чем дольше вы не будете обращаться к флебологу, тем хуже последствия образования тромба.

Окклюзивный и неокклюзивный тромбоз

Также может развиваться окклюзивный и неокклюзивный тромбоз. Первый возникает, когда просвет вены полностью заполнен тромботическими массами. Выражается такая патология в побледнении кожных покровов, отсутствии пульсации, болях. Соответственно неокклюзивный – когда просвет заполнен не полностью.

Источник

Неокклюзирующий тромбоз что это

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Городская клиническая больница #1 им. Н.И. Пирогова, Москва

ГБУЗ «ГКБ №1 им Н.И. Пирогова» ДЗ Москвы, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

К вопросу об эмболоопасности неокклюзивных венозных тромбов

Журнал: Флебология. 2011;5(1): 4-6

Андрияшкин В. В., Леонтьев С. Г., Золотухин И. А., Бычкова Т. В., Гусев Л. Л., Кириенко А. И. К вопросу об эмболоопасности неокклюзивных венозных тромбов. Флебология. 2011;5(1):4-6.
Andriiashkin V V, Leont’ev S G, Zolotukhin I A, Bychkova T V, Gusev L L, Kirienko A I. On the risk of pulmonary embolism in patients with non-occlusive venous thrombosis. Flebologiya. 2011;5(1):4-6.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Городская клиническая больница #1 им. Н.И. Пирогова, Москва

ГБУЗ «ГКБ №1 им Н.И. Пирогова» ДЗ Москвы, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Важнейшей характеристикой тромба, сформировавшегося в глубокой венозной магистрали, является его эмболоопасность. Известно, что не каждый флеботромбоз осложняется тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА). Между тем выделение эмболоопасных тромбов имеет огромное практическое значение, поскольку больным с такой формой тромбоза необходимо выполнение эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства, направленного на предотвращение эмболизации легочного артериального русла.

Вместе с тем многолетние исследования этой проблемы, проводимые по всему миру, не позволили выявить клинические факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмболоопасных тромбов глубоких вен. Из этого следует вывод, что склонность тромба к отрыву от стенки вены и превращению в эмбол определяется в первую очередь местными причинами. Из предпосылок общего характера могут иметь значение индивидуальные особенности гемостаза и состояния эндотелия, определяющие процессы роста, спонтанного лизиса, ретракции и организации тромба.

В отечественной литературе 3 принято разделять тромбы на окклюзивные, пристеночные и флотирующие. При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы чаще всего за счет флебита спаяны с венозной стенкой на всем протяжении. Пристеночный тромб также на значительном протяжении фиксирован к стенке вены, вместе с тем остается пространство между тромботическими массами и стенкой сосуда. Данные формы тромбоза считают неэмболоопасными. К эмболоопасным относят так называемый флотирующий тромб, верхушка которого имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть свободно располагается в просвете вены, не связана с ее стенками, подвижна и при изменении венозного давления «плавает» (флотирует) в кровотоке на своей «ножке». Именно такой тромб при кратковременном изменении направления венозного кровотока (кашель, натуживание, вставание с постели) способен в любой момент превратиться в эмбол.

Между тем в клинической практике сложилась следующая ситуация: всякий тромб, проксимальная часть которого не соприкасается со стенками вены на любом протяжении, расценивают как флотирующий. Опыт нашей клиники, основанный на многолетних наблюдениях за результатами лечения больных с флеботромбозами, показал, что эмболоопасность таких тромбов не одинакова. В связи с этим мы провели проспективное несравнительное исследование с целью оценки риска легочной эмболии у пациентов с одним из вариантов строения проксимальной части тромба, традиционно относимых к эмболоопасным.

Материал и методы

— широкое основание, равное диаметру вены;

— отсутствие колебательных движений при изменении венозного давления;

— протяженность до 4 см;

— высокая эхоплотность тромба.

Всем пациентам проводили только компрессионную и антикоагулянтную терапию, согласно стандартным регламентам. Критериями эффективности антикоагулянтной терапии считали прекращение распространения тромбоза и переход его в пристеночную или окклюзивную форму, отсутствие признаков легочной эмболии и клинически значимых геморрагических осложнений.

Результаты и обсуждение

Анализ клинических наблюдений показал следующее. Распространение тромбоза на несколько сантиметров в проксимальном направлении по поверхностной бедренной вене отмечено у 2 (0,9%) из 220 больных. При этом сохранялась неэмболоопасная форма тромбоза. Легочная эмболия, потребовавшая проведения тромболитической терапии, развилась у 1 (0,5%) пациента с куполообразным тромбом общей бедренной вены протяженностью 2,5 см. ТЭЛА возникла у него через 3 сут после ультразвукового исследования. Это не позволяет исключить нарастания тромбоза, которое и обусловило массивную эмболию.

В указанных случаях пациенты получали нефракционированный гепарин с отсроченным назначением антагонистов витамина К. Для выяснения причин продолжения процесса тромбообразования был проведен анализ показателей системы гемостаза. Установлено, что ни у одного из этих больных не удалось достичь терапевтических значений активированного частичного тромбопластинового времени в 1-4-е сутки лечения. Таким образом, терапия у них оказалась неэффективной из-за неадекватной дозы гепарина. После коррекции дозы антикоагулянта процесс тромбообразования был остановлен. В случаях использования низкомолекулярных гепаринов таких осложнений отмечено не было.

На стационарном этапе лечения клинически значимые геморрагические осложнения наблюдали лишь у 1 (0,5%) пациентки, которая получала нефракционированный гепарин. На 10-е сутки терапии у больной развилась забрюшинная гематома. Под ультразвуковым контролем выполнены пункция и дренирование гематомы. Был изменен регламент антикоагулянтной терапии, назначен эноксапарин в промежуточной дозировке. Контрольное ультразвуковое ангиосканирование показало полную фиксацию верхушки тромба. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Безусловно, ведущее значение имеет не протяженность тромба, а объем потенциального эмбола. Однако с практической точки зрения мы считаем возможным использовать при оценке эмболоопасности тромба его линейные размеры, поскольку они коррелируют с объемом.

Оценивая потенциальный риск эмболических осложнений, мы исходили из того факта, что тяжесть гемодинамических нарушений и клинических проявлений ТЭЛА зависит в первую очередь от объема поражения легочного русла [2, 4]. У пациентов с куполообразными тромбами, во-первых, вероятность отрыва тромба малых линейных размеров на широком основании, не флотирующего при изменении венозного давления, минимальна, несмотря на то что он со всех сторон (кроме широкого основания) омывается током крови. Во-вторых, в такой ситуации, даже если эмболизация легочного артериального русла произойдет, тяжелые гемодинамические расстройства, клинически значимая гипертензия в правых отделах сердца не возникнут.

Мы, конечно, понимаем, что разделение венозных тромбозов по результатам однократного обследования на флотирующие, куполообразные, пристеночные, окклюзивные и определение их эмболоопасности на основании попадания в ту или иную группу не может быть стопроцентным. Тромб, который сегодня расценивают как неэмболоопасный, завтра может в результате продолжающихся процессов тромбообразования, ретракции и частичного лизиса стать флотирующим. Поэтому куполообразные, пристеночные и окклюзивные тромбы следует рассматривать как безопасные в плане развития легочной эмболии только при проведении адекватной антикоагулянтной терапии и динамического инструментального контроля за состоянием венозного русла.

Конфликт интересов отсутствует.

Концепция и дизайн исследования – А.К., В.А., С.Л.

Сбор и обработка материала – Т.Б., Л.Г., С.Г.

Написание текста – В.А., И.З.

Редактирование – А.К., В.А., И.З.

Исследование проведено в рамках Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава «Диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений»

Источник

Неокклюзирующий тромбоз что это

По современным представлениям тромбоз глубоких вен (ТГВ) и его осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются проявлениями одного заболевания – венозной тромбоэмболии. Ежегодно в 25 странах Европы регистрируют более 680 000 случаев ТГВ, более 430 000 случаев ТЭЛА, более 540 000 человек погибают вследствие тромбоза глубоких вен. ТЭЛА является причиной примерно 10–12% всех смертей в стационарах. При этом у 70–80% этих больных клинический диагноз ТЭЛА не устанавливается, поскольку в большинстве случаев ТГВ протекает бессимптомно. Нередко массивная ТЭЛА возникает внезапно и является первым проявлением тромбоза глубоких вен. Таким образом, ТГВ и ТЭЛА безусловно относятся к широко распространенным и социально значимым заболеваниям.

Полезная информация

Причины тромбоза глубоких вен

Наиболее частыми факторами риска тромбоза, составляющими около 50% всех случаев, являются хирургические вмешательства, травма и иммобилизация. Примерно 20% случаев связано с онкологическими заболеваниями. Оставшиеся 30% составляют так называемые идиопатические тромбозы (с невыясненной причиной). Однако при систематическом поиске у больных с тромбозами у 25–50% из них могут определяться те или иные генетически обусловленные нарушения факторов свертывающей системы крови – тромбофилии. Больные с наследственными и приобретенными формами тромбофилий имеют чрезвычайно высокий риск тромбоэмболических осложнений. Однако до первого манифестирования тромботических осложнений тромбофилии обычно не диагностируются.

Инновационное оборудование для флебологии

Для консервативного лечения применяются тромболитические препараты и антикоагулянты. Хирургическими способами являются эмболэктомия или же фрагментация и удаление тромба с помощью зонда.

Наиболее реальной профилактикой угрожающей ТЭЛА является эффективное лечение острого венозного тромбоза. Лечение острого венозного тромбоза включает в себя немедленное назначение гепаринов с параллельным приемом антивитаминов К. При прогрессирующем росте тромба и угрозе эмболизации следует рассмотреть возможность установки съемного кава-фильтра с последующим удалением тромба хирургическим путем.

Очень важно своевременно и адекватно оценить риск тромбоза в каждом отдельном случае. Последствия отсутствия профилактики тромбозов приводят к гибели от ТЭЛА, увеличению риска повторных эпизодов венозных тромбоэмболий, развитию посттромботической болезни. В настоящее время имеются все возможности для проведения эффективных профилактических мероприятий по предупреждению тромбоэмболий. Предупреждение и лечение тромбоза глубоких вен должно рассматриваться в качестве профилактики ТЭЛА.

Источник

Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Тромбоз поверхностных (подкожных) вен в клинической практике обозначают термином «тромбофлебит». В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит яв-ляется осложнением хронических заболеваний вен, про-текающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).
Клинические признаки:
• боль по ходу тромбированных вен, ограничиваю-щая движения конечности;
• полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
• при пальпации — шнуровидный, плотный, резкоболезненный тяж;
• местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.
Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен. Помимо выявле-ния симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание, необходимо целенаправленно выяс-нять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА. Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкож-ных вен часто на 15—20 см превышает клинически опре-деляемые признаки тромбофлебита. У значительной ча-сти пациентов переход тромботического процесса на глу-бокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Основным методом диагностики служит компрессион-ное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. В стан-дартный объем ультразвукового ангиосканирования обя-зательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной, но и контралатераль-ной конечности для исключения симультанного тромбо-за, часто протекающего бессимптомно. Глубокие вены обеих нижних конечностей осматривают на всем протя-жении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Показания к госпитализации
— локализация острого тромбофлебита на бедре;
— локализация острого тромбофлебита в верхней тре-ти голени при поражении малой подкожной вены.
Подобных больных следует госпитализировать в отде-ления сосудистой хирургии. Если это невозможно, допу-стима госпитализация в общехирургический стационар.
Лечебная тактика
При тромбозе поверхностных вен на фоне варикоз-ной болезни представляется целесообразной более актив-ная хирургическая тактика.

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:
1) активный режим;
2) эластичную компрессию нижних конечностей;
3) местное лечебное воздействие на пораженную ко-нечность (холод, препараты, содержащие гепарин и⁄или
НПВС).

4) системную фармакотерапию.

При спонтанном тромбозе поверхностных вен ниж-них конечностей целесообразно подкожное введение фондапаринукса натрия или профилактических (или, возможно, промежуточных) 1
доз НМГ по крайней мере в течение 1,5 мес. Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатрана этексилат, риварокса-бан) для лечения тромбоза подкожных вен использовать не следует в связи с отсутствием на сегодняшний день данных, подтверждающих их эффективность и безопас-ность при данной патологии. В дополнение к антикоагулянтам при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероид-ных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в те-чение 7—10 дней. Следует учитывать, что их сочетание с
антикоагулянтами повышает вероятность геморрагических осложнений. К промежуточным можно отнести дозы НМГ, составляющие 50—75% от лечебной.Нецелесообразно использование в комплексном лечении тромбофлебита поверхностных вен антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.
Оперативное лечение:
1. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга). Высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка боль-шой (или малой) подкожной вены с обязательным лиги-рованием всех приустьевых притоков и иссечением ство-ла подкожной вены в пределах операционной раны. По-казана при распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра либо приустьевые притоки при пораже-нии v. saphena magna и верхней трети голени при пораже-нииv. saphena parva.Операция осуществима у любой кате-гории больных.
2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен. Вы-полняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального со-устья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определя-ется уровнем расположения проксимальной части тром-ба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.
4.Минифлебэктомияв бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva. Предусматривает после выполнения кроссэктомии удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плот-ный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбоф-лебита препятствует атравматичному удалению пораженных вен.

5. Пункционная тромбэктомияиз тромбированных уз-лов подкожных вен. Выполняют на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в ус-ловиях адекватной послеоперационной эластичной ком-прессии приводит к быстрому уменьшению болевого син-дрома и явлений асептического воспаления. Оперативное лечение необходимо сочетать с надлежащим использованием антикоагулянтов.
Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей
Клинические проявления аналогичны таковым при тромбозе подкожных вен нижних конечностей:
— боль по ходу тромбированных вен;
— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
— при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
— местное повышение температуры.
Специальных методов диагностики не требуется.

Лечебная тактика— только консервативное лечение:
— местное лечебное воздействие на пораженную ко-нечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС);
— при выраженном болевом синдроме возможно ис-пользование НПВС внутрь в течение 7—10 дней;
— использование антикоагулянтов целесообразно только при прогрессировании тромботического процесса и угрозе распространения его на подключичную вену.
Диагностика ТГВ
Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких ве-нах голени. Выделяют окклюзивный инеокклюзивныйтром-боз. Среди неокклюзивных тромбов наибольший практи-ческий интерес представляют флотирующие тромбы, ко-торые могут вызывать ТЭЛА. Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется особенностями клини-ческой ситуации. Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса пациента, особенностей тромботического процесса и дан-ных ультразвукового ангиосканирования. При этом сле-дует принимать во внимание время возникновения и ло-кализацию тромба, его характер (подвижность в просвете вены), объем подвижной части и диаметр основания. Эм-болоопасные тромбы располагаются в бедренной, под-вздошных и нижней полой венах, длина их подвижной части обычно составляет не менее 7 см. Вместе с тем у больных с низким кардиопульмональным резервом вслед-ствие сопутствующей патологии или предшествующей ТЭЛА реальную угрозу возникновения жизнеопасной эм-болии могут представлять флотирующие тромбы меньших размеров.
Клинические проявлениязависят от локализации тром-боза, распространенности и характера поражения веноз-ного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичный спектр симптоматики включает:
• отек всей конечности либо ее части;
• цианоз кожных покровов и усиление рисунка под-кожных вен;
• распирающую боль в конечности;
• боль по ходу сосудисто-нервного пучка.
Для клинической диагностики может быть использо-ван индекс Wells (табл. 4), отражающий вероятность на-личия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме на-бранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.
Тромбоз глубоких вен в системе верхней полой вены характеризуется:
• отеком верхней конечности;
• отеком лица, шеи;
• цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
• распирающей болью в конечности.
Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагно-стический поиск должен включать последующее лабора-торное и нструментальное обследование.

Лабораторная диагностика
Определение уровня D-димера в крови. Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не по-зволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чув-ствительность (более 95%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлуоресцентном (ELFA) анализе. После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1—2 нед может нормализоваться. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низ-кую специфичность. Повышенный уровень D-димера вы-являют при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после пе-ренесенных оперативных вмешательств, во время бере-менности, а также у пожилых людей и пациентов, находя-щихся в стационаре. Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц моложе 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших воз-растных группах ее рекомендуется рассчитывать по фор-муле: возраст × 10 мкг/л.

В связи с изложенными особенностями предлагается следующий алгоритм использования показателя D-диме-ра для диагностики ТГВ:

— больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует;
— больным с клинической симптоматикой и анамне-зом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, прово-дить определение уровня D-димера не следует;
— больным с клиническими признаками, позволяю-щими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности вы-полнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуко-вое ангиосканирование, следует определить уровень D-димера.

Повышение показателя свидетельствуют о не-обходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппаратурой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями. В случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиоскани-рование— основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследова-ния входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих ниж-них конечностей, так как существует вероятность контра-латерального тромбоза, который часто протекает бессим-птомно. При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистраль-ных вен конечностей, таза и НПВ следует осмотреть го-надные, печеночные и почечные вены. Активный поиск ТГВ с помощью ультразвукового ан-гиосканирования представляется целесообразным в пред-операционном периоде у пациентов высокого риска ВТЭО, а также у онкологических больных. У этих же боль-ных целесообразно провести ультразвуковое ангиоскани-рование со скрининговой целью после операции. При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его прок-симальной границы и характера по данным ультразвуко-вого дуплексного ангиосканирования показано выпол-нение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавогра-фии илиспиральной компьютерной томографии(КТ). Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуля-ций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др

Источник