Неизвестной этиологии что это

Архив

Обследование взрослого пациента
с лихорадкой неизвестной этиологии

Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin
A. R. Roth, G. M. Basello
Am Fam Physician 2003;68:2223-8

Взрослые пациенты часто обращаются к семейному врачу по поводу лихорадки выше 38,3 °C. В большинстве случаев диагноз устанавливается легко на основании клиники и целенаправленного физикального обследования. Иногда для подтверждения диагноза достаточно простых анализов, таких как развернутый анализ крови или посев мочи на стерильность. Чаще всего в качестве этиологического фактора выступает вирусное заболевание (например, ОРВИ), которое, как правило, проходит в течение двух недель. Если же лихорадка сохраняется дольше, следует провести более подробную диагностику. Хотя в некоторых случаях продолжительная лихорадка является проявлением серьезных заболеваний, большинство из которых удается диагностировать и лечить.

Определение и классификация

Лихорадка неизвестной этиологии (ЛНЭ) характеризуется наличием температуры тела выше 38,3 °C, зарегистрированной несколькими измерениями в течение трех недель при отсутствии четко установленного диагноза, несмотря на однонедельное обследование в стационаре (R. G. Petersdorf et al., 1961). В зависимости от характеристики больных потенциальные этиологические факторы ЛНЭ разделяют на четыре категории: классические, нозокомиальные, иммунодефицитные и связанные с ВИЧ, каждая из которых требует своей дифференциальной диагностики и, соответственно, различных схем обследования больного (таблица 1).

Таблица 1. Классификация категорий лихорадки неизвестной этиологии
(по D. T. Durack et al., 1991)

Классическая категория

Классическая категория этиологических факторов включает пациентов, соответствующих классическим критериям ЛНЭ, сейчас ставится ударение на обследовании этих когда-то практически здоровых пациентов в амбулаторных условиях. Согласно обновленным критериям ЛНЭ, обследование без выявления этиологии лихорадки должно проводиться по крайней мере три дня в стационарных условиях, или во время трех амбулаторных посещений, или в течение одной недели логического и интенсивного амбулаторного обследования. Наиболее часто такая ЛНЭ обусловлена инфекцией, злокачественным либо коллагеновым сосудистым заболеванием.

Нозокомиальная категория

Нозокомиальная ЛНЭ — лихорадка, несколько раз возникающая у пациента, который был госпитализирован более 24 часов назад и у которого на момент госпитализации не было явных признаков инфекции. Для постановки этого диагноза необходимо обследование в течение как минимум трех дней без определения этиологии лихорадки. Заболевания, обуславливающие нозокомиальную ЛНЭ, включают септический тромбофлебит, ТЭЛА, энтероколит, вызванный Clostridium difficile, и побочное действие медикаментов. У больных с назогастральными либо назотрахеальными трубками причиной лихорадки может быть синусит.

Иммунодефицитная категория

Этиология, связанная с ВИЧ

ЛНЭ, связанная с ВИЧ, — рецидивирующая лихорадка в течение четырех недель у амбулаторного либо в течение трех дней — у госпитализированного больного с ВИЧ-инфекцией. Хотя острая ВИЧ-инфекция остается важным этиологическим фактором классической ЛНЭ, вирус также повышает восприимчивость больных к оппортунистическим инфекциям. Дифференциальная диагностика ЛНЭ у ВИЧ-положительных пациентов включает такие инфекционные факторы, как комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, и цитомегаловирус. Важно принять во внимание и географические особенности: например, пациенты, живущие на юго-западе США, более восприимчивы к кокцидиомикозу. ЛНЭ неинфекционного генеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией встречается реже, она вызвана лимфомами, саркомой Капоши и побочным действием лекарств.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики факторы ЛНЭ разделяют на четыре основные подгруппы: инфекционные (встречаются чаще всего), злокачественные, аутоиммунные и другие факторы (таблица 2).

Таблица 2. Наиболее частые этиологические факторы лихорадки неизвестной этиологии

Инфекционные этиологические факторы

Из множества инфекционных факторов ЛНЭ наиболее часто встречается туберкулез (особенно внелегочный) и абсцесс таза или брюшной полости. Абсцесс брюшной полости может быть следствием перфорации полых органов (например, при аппендиците), дивертикулита, злокачественного заболевания или травмы. Следует также иметь в виду другие часто встречающиеся инфекционные заболевания: подострый бактериальный эндокардит, синусит, остеомиелит и абсцесс зуба. Чем дольше продолжается лихорадка, тем меньшая вероятность инфекционного происхождения лихорадки. У пациентов с длительной ЛНЭ следует исключить наличие злокачественного новообразования либо аггравацию.

Злокачественные заболевания

В связи с возрастанием популяции людей пожилого возраста, а также учитывая достижения в диагностике и лечении заболеваний, характерных для пожилых пациентов, у таких больных на первое место среди этиологических факторов вышли злокачественные заболевания. У пациентов с ЛНЭ часто выявляют труднодиагностируемые новообразования: хронический лейкоз, лимфомы, гипернефрому (почечноклеточный рак) и метастатический рак.

Аутоиммунные заболевания

В прошлом с ЛНЭ часто были связаны такие воспалительные заболевания, как ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка, однако теперь благодаря достижениям в серологической диагностике их стали диагностировать значительно быстрее. Сейчас наиболее частыми аутоиммунными факторами ЛНЭ выступают проявления ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) у взрослых и темпоральный артериит, поскольку их тяжело выявить даже с помощью лабораторных анализов.

У больных старше 65 лет с ЛНЭ чаще всего связаны такие полисистемные аутоиммунные заболевания, как височный артериит и ревматическая полимиальгия. Больным пожилого возраста с симптоматикой, характерной для височного артериита, и повышением СОЭ следует выполнить биопсию височной артерии.

Другие заболевания

ЛНЭ могут обуславливать многие другие нозологии, из них чаще всего встречается побочное действие лекарств (таблица 3). Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или люпоидного) также являются потенциальными факторами ЛНЭ. У соответствующих пациентов следует исключить тромбоз глубоких вен с помощью ультразвукового исследования с допплерографией (хотя это редкая причина ЛНЭ). У больных хотя бы с минимальным медицинским образованием и лихорадкой длительностью более 6 месяцев необходимо исключить аггравацию. В 20% случаев ЛНЭ не удается установить точный диагноз, однако у таких пациентов, как правило, благоприятный прогноз.

Таблица 3. Медикаменты, часто вызывающие лихорадку

Обследование больных с ЛНЭ

У больного с лихорадкой прежде всего следует подробно собрать анамнез, провести физикальное обследование и соответствующие лабораторные анализы. По мере того, как вырисовывается определенная догадка об этиологии лихорадки, сбор анамнеза и физикальное обследование следует повторить. Первый шаг — подтвердить анамнез лихорадки и определить тип лихорадки. Выявление классического типа лихорадки (интермиттирующей, постоянной), несоответствия между пульсом и температурой может быть полезным, однако редко помогает установить диагноз.

Во время сбора анамнеза следует обратить особенное внимание на недавние путешествия, условия труда, контакты с животными и лицами с подобной симптоматикой. У пациентов, вернувшихся из эндемичных по туберкулезу и малярии регионов, необходимо исключить эти заболевания. Также у ряда больных необходимо исключить заболевания, характерные для владельцев животных.

Рис. 1. Алгоритм диагностики лихорадки неизвестной этиологии.

Объяснения к рис. 1. ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ мочи, КТ — компьютерная томография, КУБ — кислотоустойчивые бактерии, ЦМВ — цитомегаловирус, ВЭБ — вирус Эпштейна-Барра, АСО — антистрептолизин О, АНАТ — антинуклеарные антитила, ОГК — органы грудной клетки, ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.

При сборе семейного анамнеза следует исключить наследственную этиологию лихорадки, например, семейную средиземноморскую лихорадку [1]. Среди данных анамнеза необходимо обратить внимание на наличие лимфомы, ревматизма и патологии брюшной полости (например, воспалительного заболевания кишечника), рецидив которого может вызвать лихорадку. У больных, принимающих лекарства, следует исключить лихорадку вследствие побочного эффекта препарата.

При физикальном обследовании не всегда сразу можно выявить диагностические «подсказки», поэтому важно повторить обследование, обращая особенное внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы. План визуализирующих методов обследования должен зависеть в основном от данных анамнеза и физикального обследования (например, шум в сердце при отрицательном результате посева крови на стерильность является показанием для проведения обычной и при необходимости — чреспищеводной эхокардиографии), а не от пассивного соблюдения алгоритма, приведенного на рисунке 1. Эндокардит можно подтвердить с помощью двух больших и 6 малых клинических критериев по Дюку.

Результаты предшествующих анализов (развернутый анализ крови, СОЭ, печеночные пробы, развернутый анализ мочи, посевы основных сред организма на стерильность) помогают отнести клинический случай к определенной подгруппе ЛНЭ и продолжить более специфическое обследование, избегая случайного назначения дорогих или инвазивных методов исследования.

Реакция Манту — недорогой скрининговый тест, который необходимо проводить всем пациентам с ЛНЭ, в анамнезе которых не было положительного его результата. Однако положительная реакция сама по себе не дает возможности установить диагноз активного туберкулеза. Для выявления возможного очага инфекции, коллагеновых сосудистых или злокачественных заболеваний необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Если предварительные обследования не дают возможности обнаружить источник лихорадки, тогда, в зависимости от клиники, следует провести более специфические анализы: серологию, УЗИ, КТ, ЯМР и радионуклидную сцинтиграфию.

Если во время первичного обследования возникает соответствующее подозрение, с помощью УЗИ или КТ органов брюшной полости или таза можно сразу исключить такие частые причини ЛНЭ, как абсцесс и злокачественное новообразование органов брюшной полости.

ЯМР следует использовать для окончательной верификации диагноза, выявленного другими методами обследования, или когда причина лихорадки остается неизвестной. Для выявления воспалительных заболеваний или опухолей, не видимых на КТ, показано радионуклидное сканирование с галлием-67, технецием-99m либо лейкоцитами, мечеными индием, хотя с помощью этих тестов нельзя диагностировать коллагеновые сосудистые и некоторые другие заболевания (таблица 4).

Таблица 4. Визуализирующие методы обследования больных с ЛНЭ

Для диагностики воспалительных заболеваний кишечника и саркоидоза показано эндо­скопи­чес­кое исследование. Недавно появился новый диагностический тест для обследования больных с ЛНЭ — позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ), которая с высокой степенью вероятности позволяет исключить воспалительную этиологию лихорадки. Однако еще не достаточно данных для оценки, насколько применение этого дорогого и редкого метода оправдано для обследования больных с ЛНЭ.

Более инвазивные исследования, такие как люмбальная пункция или биопсия костного мозга, печени либо лимфоузлов, показаны при более выраженной соответствующей клинике или если причина лихорадки остается неизвестной, несмотря на тщательное обследование. Если окончательный диагноз все же не установлен и клиническая ситуация выглядит сложной, может оказаться полезной консультация инфекциониста, ревматолога либо онколога.

Подготовил Богдан Борис

[1] Характеризуется кратковременными рецидивами лихорадки и боли в животе, груди или суставах с эритемой, подобной роже. — Прим. перев.

Источник

Классификация эпилепсии

Практическое клиническое определение эпилепсии рабочей группы при Международной противоэпилептической лиге (ILAE) 2014 г.

Эпилепсия — заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний:

Критерии разрешения эпилепсии включают достижение определенного возраста у пациентов с зависящим от возраста эпилептическим синдромом либо отсутствие эпилептических приступов в течение 10 лет у пациентов, не получавших противосудорожные препараты более 5 лет.

Классификация эпилепсии (Международная противоэпилептическая лига (ILAE) 2017 г. )

Классификация эпилепсии проводится после определения критериев диагностики эпилепсии (определение выше). Классификация проводится с использованием трехуровнего ранжирования — определение типа приступов, типа эпилепсии и синдрома эпилепсии. Нейроимиджинг, ЭЭГ и другие исследования, если они есть, помогают улучшить классификацию на всех трех уровнях. Где это возможно, следует установить диагноз на всех трех уровнях. Этиологию эпилепсии следует устанавливать с самого начала и на каждом этапе всего диагностического пути. Знание этиологии может способствовать оптимизации классификации и имеет важные лечебные последствия для пациента.

Структура Классификации эпилепсии ILAE 2017 г.

Примечание. * Оценивается по началу приступа.

Авакян Г. Н. Блинов Д. В. Лебедева А. В. Бурд С. Г. Авакян Г. Г. Классификация эпилепсии Международной Противоэпилептической Лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017; 9 (1): 6–25. DOI: 10.17749/2077–8333.2017.9. 1.006–025.

Алгоритм классификации эпилепсии:

Генерализованная эпилепсия

Пациенты с генерализованной эпилепсией имеют генерализованные типы приступов и могут иметь типичные интериктальные и / или иктальные ЭЭГ паттерны, которые сопровождают генерализованные типы приступов (например, генерализованный спайк-волна). Сопутствуют семейная история генерализованных типов приступов или генерализованная эпилепсия.

Генетическая / идиопатическая генерализованная эпилепсия представляет собой эпилепсию с генерализованными приступами, ассоциированнами с генерализованными эпилептиформными паттернами ЭЭГ, такими как генерализованная спайк-волновая активность, которая, считается, имеет генетическую этиологию. Однако это не всегда означает, что эти эпилепсии унаследованы или могут передаваться потомству, поскольку генетическая этиология может быть спонтанной новой мутацией или наследование может быть сложным. Таким образом, термин «идиопатическая генерализованная эпилепсия» используется как синоним генетической генерализованной эпилепсии, и клиницист может выбрать, какой термин использовать, в зависимости от важности акцента на генетическом наследовании для конкретного пациента. Генетические / идиопатические генерализованные эпилепсии включают детскую абсансную эпилепсию, юношескую абсансную эпилепсию, юношескую миоклоническую эпилепсию, и эпилепсию с генерализованными тонико-клоническими приступами.

Фокальная эпилепсия

Пациенты с фокальной эпилепсией имеют фокальные типы приступов и могут иметь типичные интериктальные и / или иктальные ЭЭГ-паттерны, которые сопровождают фокальные типы приступов (такие как фокальные острые волны или фокальное интериктальное замедление). Нейроимиджинг демонстрирует фокальную структурную аномалию мозга и способствует установке диагноза, хотя пациенты с генетической этиологией и нормальной визуализацией могут также иметь фокальную эпилепсию. Фокальные эпилепсии могут быть унифокальными, мультифокальными или полушарными.

Сочетанная генерализованная и фокальная эпилепсия

Пациенты могут иметь как генерализованные, так и фокальные типы приступов, с интериктальными и / или иктальными ЭЭГ-паттернами, которые сопровождают оба типа приступов. Пациенты с синдромом Драве и синдромом Леннокс-Гасто могут иметь генерализованную и фокальную эпилепсию.

Неизвестная эпилепсия

Термин «неизвестный» используется для обозначения в случае, когда понимается, что у пациента есть эпилепсия, но невозможно определить, является ли она фокальной, генерализованной или комбинированной: фокальной и генерализованной. Это бывает при недостаточной информации для классификации эпилепсии, например, если ЭЭГ является нормальной / неинформативной.

Синдромы эпилепсии

В то время как концептуализация эпилепсий по их этиологии очень важна, эпилепсии также могут быть организованы (в соответствии с установленными достоверными общепринятыми клиническими и ЭЭГ — характеристиками) в эпилептические синдромы. Такие синдромы имеют типичный возраст начала приступа, специфические типы приступов и характеристики ЭЭГ и часто другие признаки, которые вместе взятые позволяют диагностировать конкретный эпилептический синдром. Идентификация синдрома эпилепсии полезна, так как она предоставляет информацию о том, какие основные этиологии следует учитывать и какие антиконвульсанты могут быть наиболее полезными. Некоторые эпилептические синдромы демонстрируют аггравацию приступов при определенных антиконвульсантах, чего можно избежать при ранней диагностике синдрома эпилепсии.

Эпилептические синдромы

Неонатальный и младенческий период:

Детский возраст:

Подростковый и взрослый возраст:

Любой возраст:

Этиология эпилепсии

В последние годы значительно расширилось наше понимание основополагающих причин эпилепсии, подкрепленное достижениями в области современной нейровизуализации и генетического тестирования. Такая терминология, как «идиопатическая», «криптогенная» и «симптоматическая», больше не используется. Эпилепсии теперь описываются более точно конкретными основополагающими причинами.

Генетическая этиология

Понятие генетической эпилепсии заключается в том, что эпилепсия, насколько мы понимаем, является прямым результатом известного или предполагаемого генетического дефекта (ов), в котором судороги являются основным симптомом расстройства. Генетический дефект может возникать на хромосомном или молекулярном уровне. Важно подчеркнуть, что «генетический» не означает то же, что «унаследовано», поскольку мутации de novo не являются редкостью. Наличие генетической этиологии не исключает экзогенного влияния на возникновение эпилепсии.

Наиболее важные генетические причины эпилепсии, которые могут быть идентифицированы при клиническом тестировании:

Существует много способов, которыми генетические факторы могут способствовать развитию эпилепсии. Определенные генетические факторы, возможно, не были унаследованы и не могут быть переданы потомству. Вот некоторые важные генетические концепции, используемые на этом веб-сайте, и их определения:

Структурная этиология

Структурные эпилепсии определяются как имеющие выраженную структурную аномалию мозга, которая связана с существенно повышенным риском эпилепсии. Структурная аномалия мозга может быть приобретена (например, вследствие инсульта, травмы или инфекции) или может быть генетического происхождения; однако, как мы это понимаем в настоящее время, структурная аномалия мозга представляет собой отдельное нарушение, расположенное между приобретенным или генетическим дефектом и эпилепсией.

Нейроимиджинг

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием 1.5 Тесла аппарата является минимальным стандартным исследованием для исключения структурной аномалии. При этом исследовании важно выполнять протоколы, специфические для эпилепсии, которые позволяют тщательно изучать специфические приобретенные аномалии (например, склероз гиппокампа ) и тонкие пороки развития коры головного мозга, такие как фокальная дисплазия коры. Изображение с использованием 3 Тесла и использование передовых методов анализа программного обеспечения может помочь в выявлении структурных нарушений, не очевидных при обычной МРТ. Интериктальная и иктальная ЭЭГ вместе с дополнительными функциональными исследованиями нейровизуализации, такими как ПЭТ, ОФЭКТ и МЭГ, помогают внимательно изучить конкретную область мозга и идентифицировать тонкую аномалию. У детей младшего возраста в возрасте до 2 лет тонкие аномалии не могут быть выявлены из-за незаконченной миелинизации, и повторное исследование требуется в динамике.

Общие структурные аномалии мозга, связанные с эпилепсией:

Метаболическая этиология

Метаболические эпилепсии определяются как имеющие определенное метаболическое нарушение, связанное с выраженным риском развития эпилепсии. Метаболические расстройства имеют генетическое происхождение; однако, как мы это понимаем в настоящее время, метаболические аномалии представляют собой отдельное нарушение, стоящее между генетическим дефектом и эпилепсией.

Важные метаболические эпилепсии:

Иммунная этиология

Иммунные эпилепсии определены как имеющие выраженную иммунную опосредованную этиологию с подтверждением воспаления центральной нервной системы, что, как было показано, связано с существенно повышенным риском развития эпилепсии.

Важные иммуноопосредованные эпилепсии:

Инфекционная этиология

Наиболее распространенная этиология эпилепсии во всем мире является инфекционной, особенно в развивающихся странах. Инфекции в центральной нервной системе могут вызывать как острые симптоматические припадки (которые тесно связаны со сроками первичной инфекции), так и эпилепсией. Инфекционная этиология включает туберкулез, ВИЧ, церебральную малярию, нейроцистицеркоз, подострый склерозирующий панэнцефалит, церебральный токсоплазмоз. Эти инфекции иногда имеют структурный коррелят, однако основная причина эпилепсии определяется как инфекционный процесс. Инфекционная этиология может иметь специфические последствия лечения. Существуют также последствия для общественного здравоохранения, поскольку профилактика таких инфекций может снизить нагрузку на эпилепсию, особенно в развивающихся странах. Наиболее распространенные из таких инфекций следующие:

Неизвестная этиология

«Неизвестная» этиология должна рассматриваться нейтрально и обозначать, что природа основной причины возникновения эпилепсии пока неизвестна; это может быть фундаментальный генетический дефект или отдельное, пока еще установленное, нарушение.

Имитаторы эпилепсии

Существует ряд состояний, связанных с рецидивирующими пароксизмальными событиями, которые могут имитировать симптомы, и ошибочно диагностироваться как эпилепсия. Важно, чтобы эти расстройства учитывались при оценке пароксизмальных событий, так как частота ошибочных диагнозов при эпилепсии высока во всем мире. История заболевания и видеозапись приступов помогают установить правильный диагноз. Существуют некоторые состояния, при которых могут сосуществовать эпилептические и неэпилептические события.

Синкопальные и аноксические приступы

Поведенческие, психологические и психиатрические нарушения

Связанные со сном состояния

Пароксизмальные двигательные расстройства

Мигрень-ассоциированные расстройства

Различные события

Диагностика эпилепсии

С современных позиций определяется 5 этапов:

Источник